Nimme punktsioon

Nimmepunktsioon (ladina punktuurist - punktsioon) on nimmekoe läbistamine meditsiinilise nõelaga, mis sisestatakse seljaaju subaraknoidsesse (subaraknoidsesse) ruumi. Selle eesmärk võib olla terapeutiline või diagnostiline. Sellel protseduuril on mitu sünonüümi: nimme punktsioon, selgroo punktsioon, selgroo punktsioon, selgroo punktsioon ja tserebrospinaalvedeliku punktsioon.

Üldine informatsioon

Lülisamba punktsioon on neuroloogilises praktikas levinud uurimismeetod. Mõnel juhul on see diagnoosimisel määrava tähtsusega ja täiendavat uurimist pole vaja..

Punktimistulemused võivad täiendada kliinilist pilti ja selgitada diagnoosi polüneuropaatiate, neuroleukeemia ja hulgiskleroosi korral. Tuleb märkida, et mitmesuguste neuroimaging meetodite laialdane kasutuselevõtt on märkimisväärselt vähendanud diagnostiliste punktsioonide vajadust. Nüüd on need asendatud kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafiaga.

Lülisamba punktsioon võib olla vajalik suurenenud rõhu korral koljuõõnes ja aju verejooksu põhjustatud traumaatilisest ajukahjustusest; subaraknoidaalne hemorraagia või mädane meningiit. Pärast seljaaju punktsiooni väheneb rõhk ja patsiendi üldine seisund stabiliseerub.

Torkeid kasutatakse ka meditsiinilistel eesmärkidel, kui on vaja süstida antibiootikume või keemiaravi ravimeid intratekaalsesse ruumi.

Tserebrospinaalvedeliku - tserebrospinaalvedeliku - üldkogus täiskasvanutel on umbes 150-200 ml. Samal ajal uuendatakse seda pidevalt: päevas sünteesitakse tserebrospinaalvedelikku keskmiselt 500 ml. Diagnostilise punktsiooni tegemise ajal ekstraheeritakse umbes 10-20 ml vedelikku.

VIIDE: CSF moodustub ajus ja see on selge värvitu vedelik. See kaitseb aju ja seljaaju mehaanilise stressi eest, aitab säilitada normaalset koljusisese rõhku ja vee-elektrolüütide tasakaalu.

Esmakordselt tegi nimmepunktsiooni Heinrich Quincke, seetõttu sai sellise protseduuri instrument tema järgi nime - Quincke nõel. Lisaks oli tema uurimus spinaalanesteesia meetodi - valu leevendamise - anesteetikumide süstimisega seljaaju kanalisse. Spinaalanesteesia võimaldab teha paljusid operatsioone ilma üldnarkoosi kasutamata.

Näidustused

Lülisamba punktsioon võetakse kahel juhul - diagnoosimiseks või raviks. Kui teil on vaja diagnoosi teha või kinnitada, uurige tserebrospinaalvedelikku ja määrake selle koostis. Vajadusel viiakse läbi biokeemiline analüüs või mikrobioloogilised testid, sealhulgas kultuurid konkreetse söötme jaoks.

Mulgustamise ajal mõõdetakse seljaaju vedeliku rõhku, subarahnoidaalse ruumi paisumist kontrollitakse spetsiaalsete kokkusurumistestide abil.

Osa tserebrospinaalvedelikust eemaldamiseks ja selle vereringe normaliseerimiseks võetakse nimmepunktsiooni terapeutiline punktsioon. Protseduuri saab läbi viia tingimustes, mis on seotud hüdrotsefaalia, mitmesuguse päritoluga meningiidi, samuti antibakteriaalsete ja antiseptiliste ainete, tsütostaatikumide sissetoomisega..

Nimmepiirkonna punktsiooni teostamiseks on olemas absoluutsed ja suhtelised näited:

  • neeruinfektsiooni kahtlus meningiidi ja bakteriaalse, seenhaiguse, viiruse päritolu entsefaliidiga;
  • vatsakeste kahtlus - aju vatsakeste mädane põletik;
  • onkoloogilise protsessi areng aju / seljaaju membraanides. Need võivad olla piaarahnoidsed metastaasid, kartsinoomatoos, neuroleukeemia;
  • likorröa kompleksne diagnostika: helendavate ja kontrastainete punktsioonisüstimise abil paljastuvad augud, mille kaudu seljaaju vedelik voolab välja;
  • subarahnoidaalse hemorraagia kinnitus. Sel juhul tehakse punktsioon ainult siis, kui kompuutertomograafiat pole võimalik läbi viia;
  • vereloome või lümfikoe neoplastiliste patoloogiate esmane diagnoosimine - leukeemia ja lümfoomid;
  • tserebrospinaalvedeliku dünaamika erinevate vormide tuvastamine.

Millistel juhtudel on näidud suhtelised:

  • palavik, püsiv temperatuuri tõus, mis tekkis teadmata põhjusel alla kaheaastasel lapsel;
  • nakkav veresoonte emboolia;
  • demüelinisatsiooniprotsesside arendamine (näiteks sclerosis multiplex'i korral);
  • põletikuline polüneuropaatia;
  • süsteemne erütematoosluupus;
  • entsefalopaatia maksapuudulikkuse taustal;
  • paraneoplastiline sündroom (PNS).

VIIDE: varem tehti nimmepunktsioon, kui kahtlustati aju- ja seljaaju kasvajat. Tänapäeval pole magnetresonantstomograafia ja kompuutertomograafia tuleku tõttu seda vaja..

Mida nad teevad

Terapeutilistel eesmärkidel võib punktsiooni teha positiivse dünaamika puudumisel 72 tunni jooksul pärast ventrikuliidiravi algust. Sel juhul süstitakse epiduraalruumi antibiootikumid..

Kui diagnoositakse seenhaiguste meningiit, mida provotseerivad perekonna Candida seened, koktsiidid, krüptokokid jne, on vaja Amphotorecin B süstida endumbumbal. Keemiaravi ajal määratakse sageli seljaaju punktsioon neuroleukeemia, leptomeningeaalse lümfoomi, kartsinoomatoosi, kesknärvisüsteemi pahaloomuliste kasvajate ja teiste elundite metastaaside korral.

On niinimetatud vastuolulisi juhtumeid, kui nimmepunktsiooni saab teha, kuid äärmise ettevaatusega. Need tingimused hõlmavad järgmist:

  • arahnoidiit, radikulopaatia ja likorröa, mille ravimisel manustatakse õhku, osooni või hapnikku;
  • subaraknoidne hemorraagia, mis nõuab seljaaju vedeliku eraldamist;
  • põletikulise iseloomuga kesknärvisüsteemi patoloogia erinevate rühmade ravimite manustamisega;
  • jäsemete lihasspasmid ja krambid, mille eemaldamiseks süstitakse lihaslõõgasti Baclofen;
  • valusündroom pärast operatsiooni: peatatakse Morphine'i kasutuselevõtuga;
  • suurenenud koljusisene rõhk väheneb, kui osa selgroo vedelikust eemaldatakse. See aitab ajutiselt seisundit leevendada, kuid ainult seljaaju või aju kasvajate, samuti oklusiivse hüdrotsefaalia puudumisel.

Tehnika

Nimmepunktsioon viiakse läbi, kui patsient lamab külili või istub. Palju lihtsam ja mugavam on seda teha lamavas asendis, kui inimene lamab põlvede ja puusaliigestega kõverdatud jalgadega. Kael peaks olema veidi painutatud, lõug peaks olema suunatud rinna poole. Just selles asendis suureneb selgroolülide vaheline kaugus ja arstil on lihtsam nõel õigesse kohta viia..

Närvikoe kahjustuste vältimiseks valitakse punktsioonikoht palpeerimise teel. Klemmilõige (koonus) asub tavaliselt lähemale teisele nimmelülile. Lastel ja lühikestel inimestel on seljaaju siiski pisut pikem. Seetõttu tehakse punktsioon enamasti 3. ja 4. selgroolüli vahel, kuid mõnede patsientide ja laste jaoks tehakse seda pisut madalamal, 4. ja 5. selgroolüli vahel. Tänu sellele lähenemisviisile vähendatakse võimalike komplikatsioonide riski märkimisväärselt..

Tänu topeltteritamisele ja lühikesele sekundaarsele lõikele läbib nõel takistamatult läbi vastupidavuse. Nõela spetsiaalne disain võib märkimisväärselt vähendada punktsioonijärgse peavalu tekkimise tõenäosust.

Täiendav algoritm on järgmine:

  1. Nahka töödeldakse 3% joodilahusega, 70% meditsiinilise alkoholiga selja keskelt selle servade suunas..
  2. Anesteesia jaoks süstitakse anesteetikumi subkutaanselt kavandatud punktsiooni käigus. Kõige eelistatavam on Lidokaiin, kuid 2-protsendilise Novokaiini lahuse kasutamine on lubatud. Anesteetikumi kogumaht on 4–6 ml. Kohalikku tuimastust tehakse depressiooniga inimestele, kuna isegi minimaalsed valuaistingud võivad põhjustada ettearvamatut motoorset vastust.
  3. Vahetult enne läbitorkamist kontrollib arst veel kord nõela kasutuskõlblikkust ja selle vastavust torule, mis tuleks ilma suurema vaevata eemaldada. Spetsialist hoiab punktsiooninõela väikese nurga all, võttes arvesse selgroolülide spinoosprotsesside üleulatuvust. Kui protseduur viiakse läbi lapsel, juhitakse nõel selgrooga risti.
  4. Umbes 5 cm sügavusele punktsiooni ajal tekib vastupidavus ja siis on tunda tõrget. See tähendab, et nõel on vastupidava materjali läbistanud ja liigub õiges suunas. Mõnikord puudub selline tõrge, mis juhtub sageli ühekordsete õhukeste nõelte kasutamisel. Nõela asendi kontrollimiseks on vaja perioodiliselt eemaldada südamik (kuid mitte kogu pikkuses) ja kontrollida tserebrospinaalvedeliku olemasolu nõelapaviljonis..
  5. Pärast CSF-i tõrkeid või jälgede tuvastamist eemaldatakse südamik ja nõelast hakkab tilkuma seljaaju vedelik. Vesi kogutakse eelnevalt ettevalmistatud katseklaasi, nõel eemaldatakse ja süstekoht suletakse steriilse krohviga. Pärast kõigi manipulatsioonide lõpetamist peaks patsient lamama seljal või küljel 3–4 tundi.

Kui pole likööri

Tserebrospinaalvedeliku puudumise kõige levinum põhjus on nõela vale suunamine subaraknoidsesse ruumi valesti valitud punktsioonikoha tõttu. On vaja uuesti selgroolüli palpeerida ja kontrollida patsiendi kehahoia õigsust. Nõela sisestamise taset on lubatud muuta.

Veel üks levinum põhjus, miks seljaaju vedelikku ei ilmu, on selgroolüli kujul olev luu obstruktsioon. Sellisel juhul on vaja nõela pingutada 0,5-1 cm võrra.

See juhtub, et nõela luumen katab seljaaju närvi. Olukorda saab parandada, pöörates seda ümber oma telje ja tõmmates seda 2-3 mm.

Kui nõel satub duraalkotti, kuid tserebrospinaalvedelikku ei saa selle ebapiisava koguse tõttu, tuleb patsiendil paluda köha teha või kõhtu vajutada. Kui efekti ei ole, tõstke diivani / gurney esiserv / või istuge inimene maha, viige läbi surutestid. Tänu loetletud toimingutele on võimalik suurendada tserebrospinaalvedeliku rõhku subaraknoidses ruumis.

Pärast korduvat punktsiooni, eriti keemiaravi ravimite kasutuselevõtuga, võivad punktsioonikohtades tekkida nahaarmid. See raskendab protseduuri oluliselt ja nõuab nii arsti kui patsiendi vastupidavust..

Naha adhesioonide korral tuleb punktsiooni taset ja nõela suunda muuta, mõnikord mitu korda. Torkekoht võib olla nimmelülide vaheline ala või nimmepiirkonna ja sakraalsete piirkondade L5 - S1 piiril olev ala. Adhesiooniprotsessi aeglustamiseks manustatakse pärast keemiaravi ravimite manustamist Prednisolooni.

Lülisamba punktsiooni teostamine seljaaju kanali kasvaja või progresseeruva mädase protsessi tõttu on äärmiselt haruldane. Neoplasmi esinemisel ei toimi see tserebrospinaalvedeliku saamiseks ja ebaõnnestunud punktsioon on arsti viga, kes hindas olemasolevaid sümptomeid valesti. Kui põhjuseks on duraalkoti mädane sisu, võib olukorra päästa paksem nõel, kuna paksud mädased massid lihtsalt ei läbi õhukest nõela. Väikestel lastel võib punkanelle'i kaudu teha punktsiooni.

Miks on punktsioon ohtlik?

Õige protseduuri korral kõrvaldatakse patsiendi tõsised tüsistused peaaegu täielikult. Peamised probleemid on seotud seljaaju mehaaniliste kahjustustega ja nakkuse võimalusega siseneda seljaaju kanalisse. Väga harva võib nimmepunktsioon olla keeruline:

  • punktsioonijärgne sündroom. See nimi peidab tavalist peavalu - tsefalalgiat. See sarnaneb pingevaluga ja sellel on valutav või suruv iseloom. Peavalu vähem pärast magamist või puhata. Punktsioonijärgne sündroom on punktsiooninõela jäetud kestusmaterjali defekti ja tserebrospinaalvedeliku teatud mahu sisenemise tõttu epiduraaliruumis;
  • nõela põhjustatud trauma seljaaju juurtele või selgroolülide ketastele. Avaldub erineva raskusastmega seljavaluga;
  • verejooks suurte laevade kahjustuste tõttu. Võib kaasneda hematoomi moodustumine ja nõuab kiiret arstiabi;
  • seljaaju vedeliku rõhu järsk langus. Seda tüsistust saab vältida, kui enne punktsiooniprotseduuri tehakse elektroentsefalogramm või rheoentsefalograafia. Nende uuringute andmed aitavad tuvastada peaaju tsentraalsete struktuuride nihke märke;
  • nakatumine antiseptikumide reeglite rikkumise tõttu punktsiooni ajal. Infektsioon võib põhjustada aju limaskesta põletikku ja käivitada mädaniku tekke. Sellistes olukordades on vaja tõhusat antibiootikumravi, kuna see ohustab otseselt patsiendi elu..

Olenemata punktsioonist on protseduur peaaegu valutu. See võib olla valus ainult nõela sisestamise etapis ja siis on tunda ainult kerget ebamugavust. Küsimusele "kas punktsiooni on ohtlik teha" on vastus eitav, tüsistuste tõenäosus on tühine.

Vastunäidustused

Mis tahes laadi aju neoplasmide, oklusiivse hüdrotsefaalia (tilgakujuline), raskekujulise ajuturse ja suurenenud koljusisese rõhu korral on nimme punktsioon lubatud ainult hädaolukordades, kui kasu ületab riskid.

See piirang on seotud aksiaalse kiilumise suure tõenäosusega, eriti paksude nõelte kasutamisel ja märkimisväärse koguse tserebrospinaalvedeliku eemaldamisel. Protseduuri võimalus sõltub sellest, miks punktsioon tehakse, kuid eeltingimus on minimaalse vedelikukoguse sissevõtmine.

Suhtelised vastunäidustused on nakkuslikud patoloogiad, mille lokaliseerimine on nimmepiirkonnas; vere hüübimise rikkumine. Trombivastaste ravimitega ravi ajal punktsiooni tegemine võib olla keeruline epiduraalse / subduraalse hemorraagia tagajärjel, mille tagajärjeks on seljaaju teisene kokkusurumine.

Kui kahtlustatakse aneurüsmi rebenemist koos hemorraagia ja subaraknoidaalse ruumi ummistumisega, tehakse nimmepunktsiooni ettevaatusega, kuna on olemas võimalus aneurüsmi korduvaks rebendiks, samuti neuroloogiliste sümptomite ilmnemine / intensiivistumine.

Uurimistulemused

Tserebrospinaalvedeliku standarduuring hõlmab üldist, bioloogilist ja biokeemilist analüüsi. Üldine analüüs näitab seljaaju vedeliku tihedust, happesust, värvi ja läbipaistvust, rakulise koostise tunnuseid (tsütoos) ja valgu taset. Vajadusel lümfotsüütide, eosinofiilide, kasvajarakkude maht jne..

Biokeemilise analüüsi tulemuseks on glükoosi ja laktaadi sisalduse hindamine. Mikrobioloogiline test tuvastab bakteriaalsed, seen- ja viirusnakkused.

Seega on nimmepunktsioon väga informatiivne meetod enamiku neuroloogiliste patoloogiate diagnoosimiseks. See on vajalik ka vähi ja nakkushaiguste ravis. Torkeprotseduur on väga harva keeruline ja punktsioonist saadav kasu kaalub üles negatiivsete tagajärgede tekkimise riski märkimisväärselt.

Nimme punktsiooni tagajärjed

Laboratoorseteks uuringuteks eemaldatakse CSF aeglaselt südamiku alt mahus 2–3 ml ja mõnel juhul kuni 5–8 ml. Kui punktsioon viiakse läbi terapeutilise eesmärgiga (meningiidiga, suurenenud koljusisese rõhuga), siis saab eemaldatud vedeliku mahtu suurendada 30–40 ml-ni. Siiski on vaja kontrollida tserebrospinaalvedeliku rõhu langust, vältides hüpotensiooni tekkimist..

On ohtlik lubada vedeliku kiiret väljavoolu joa kujul, nagu seda tehakse patoloogiliselt suurenenud CSF-i rõhu korral. Samuti on ohtlik CSF-i ekstraheerimine süstlaga. Mõlemal juhul on rõhu järsk langus seljaaju subaraknoidses ruumis. Mõnel juhul võib see põhjustada tõsise komplikatsiooni - ajutüve nihestamist halvenenud hingamise ja kardiovaskulaarse aktiivsusega..

Nimmepunktsiooni lõppedes eemaldatakse nõel kiiresti, punktsioonikoht määritakse joodi alkoholilahusega ja kaetakse steriilses kollodioonis leotatud vatitükiga. Patsient veetakse palatisse ja pannakse voodisse. Esimese 2–3 tunni jooksul pärast punktsiooni soovitatakse patsiendil lamada kõhul ilma padjata. Siis saab ta pöörduda ja süüa. Järgmise päeva jooksul pole lubatud tõusta, istuda ja veelgi enam tõusta.
Kindlasti ei soovitata nimme punktsiooni teostada ambulatoorselt..

Nimmepunktsioon võib põhjustada tehnilisi raskusi ja harva komplikatsioone. Mõnikord toetub nõel luule 2-3 cm sügavusel. Sellisel juhul on vaja seda veidi tagasi tõmmata, jättes otsa nahaalusesse koesse, ja seejärel, nõela suunda veidi muutes, otsa veidi ülespoole (patsiendi pea poole) keerates, uuesti punktsiooni teha. Kui see ei aita, peate nõela eemaldama ja sisestama uuesti samasse või teise vahepealsesse ruumi..

Juhtub, et nõel on tunginud subaraknoidsesse ruumi, kuid vedelik ei voola välja. Sel juhul on vaja nõelu puudutamata südamik uuesti sisestada ja uuesti eemaldada. Kui see ei aita, keerake nõel oma telje ümber, liigutage seda ettevaatlikult veel mõni millimeeter edasi või, vastupidi, eemaldage see pisut. Nõela ettevaatlik eemaldamine või viimine madalale sügavusele võimaldab teil nõela lõiku kanali luumenis täpsemalt seada. Kui kõigi nende manipulatsioonide tulemused on negatiivsed, tuleb nõel eemaldada, kontrollida, kas selle valendik on ummistunud koetüki või verehüübega. Kui nõel on "ummistunud", tuleb see vahetada ja uuesti torgata.

Puhta vere ilmumine punktsiooni ajal nõela valendikus näitab, et nõel on sisenenud selgroo kanali venoosse plexuseni. Sellistel juhtudel tuleb nõel mujalt eemaldada ja mulgustada või punktsioon peatada. Kui nõelast voolab välja verega segatud CSF, peaksite natuke ootama, kuni vedelik muutub enam-vähem läbipaistvaks. Sageli on raske eristada, kas veresegu on “artefakt”, st tehniliselt ebaõnnestunud punktsiooni tulemus või on vere lisand subaraknoidse hemorraagia tagajärg.

Nõela kanalisse tungimise hetkel tunneb patsient mõnikord lühiajalist teravat valu, mis on tingitud nõela kokkupuutest selgroo juurega. Sel juhul tuleb patsient rahustada, kuna tõsiseid kahjustusi ei teki. Mõned patsiendid tunnevad peavalu ja iiveldust mitu päeva pärast punktsiooni. Mõnikord on iiveldus, üldine nõrkus, kuklalihaste kerge jäikus, kehatemperatuuri kerge tõus. See on "meningi" sümptomikompleks, mis näitab ajukelme ärritust. Punktijärgne meningism on äärmiselt haruldane, kui nimmepunktsioon on tehtud õigesti ja patsient järgib pärast punktsiooni ettenähtud režiimi. Meningismi nähtuste vähendamiseks on näidustatud hüpertoonilise lahuse, glükoosilahuse intravenoosne manustamine ja valuvaigistite määramine. Asepsise reeglite järgimine ja nimmepunktsiooni tehniliselt pädev rakendamine välistavad nakatumise võimaluse ja meningiidi arengu.

Nimmepunktsiooni absoluutne vastunäidustus on tagumises fossa mahuline protsess (kasvaja, mädanik, hematoom jne). Isegi väikese koguse CSF-i eemaldamine nimmepunktsiooni abil "koputab välja tugi-tserebrospinaalvedeliku kujul oleva tugi", mis "toetas" tagumise kolju fossa moodustumist altpoolt. Selle tagajärjel aju osad nihkuvad - selle dislokatsioon areneb. Esimestel etappidel toimub dislokatsioon latentselt ja alles siis, kui ajutüve rikutakse kümnendalise foorumi tasemel ja medulla oblongata ning väikeaju mandlid kiiluvad foramen magnumi, toimub dislokatsioonisündroomi kiire ja kiire areng, mis ähvardab surmaga lõppevat tulemust. Sel juhul on näidustatud kiire vatsakese tühjendamine (vt allpool). Tuleb meeles pidada, et aju dislokatsioon võib ilmneda ka siis, kui CSF-i evakueerimisega nimmepunktsioon viiakse läbi patoloogilise mahulise protsessi juuresolekul ajalises lobes..

Lülisamba punktsioon ei ole loomulikult näidustatud kõigil neil juhtudel, kui kliiniliselt on juba aju dislokatsiooni ilminguid ning patoloogilise protsessi paiknemine ja olemus pole teada..

Nimmepunktsiooni suhtelised vastunäidustused võivad olla aju ateroskleroosi väljendunud nähtused, millega kaasneb vererõhu oluline tõus.

Nimme punktsioon: eesmärgid, tehnika, tagajärjed ja komplikatsioonid

Nimme punktsioon, mida nimetatakse ka nimme või lülisamba punktsiooniks, on tänapäeva meditsiinis tavaline protseduur. Kõige sagedamini kasutatakse seda neuroloogilises praktikas ja leukeemia korral..

Selline lihtne protseduur põhjustab patsientidel endiselt hirmu ja on ümbritsetud paljude müütidega. Seetõttu peate teadma selle näidustuste ja vastunäidustuste kohta, selle rakendamise eesmärkide ja tehnika kohta, samuti võimalike tagajärgede kohta..

Nimmepunktsioonil on kaks eesmärki: terapeutiline ja diagnostiline.

Lisaks sisestatakse anesteesia tegemiseks mõnikord nõel seljaaju limaskesta..

Terapeutilistel eesmärkidel ei kasutata seljaaju kraani väga sageli, kõige tavalisem on diagnoosimisprotseduur tserebrospinaalvedeliku saamiseks. Saadud bioloogiline aine uurimiseks saadetakse laboratoorsele diagnoosijale, kes loendab selles erinevate rakkude arvu, määrab valgu, glükoosisisalduse ja mõned muud näitajad, mille põhjal haiguse olemasolu kinnitatakse või eitatakse.

Pärast MRT tulekut laiale meditsiinipraktikale ja haiglate varustamist kompuutertomograafidega on tserebrospinaalvedeliku hankimise vajadus oluliselt vähenenud, kuid seda protseduuri kasutatakse jätkuvalt regulaarselt mõnede haiguste diagnoosimiseks ja raviks..

Mis tahes protseduuri näidustused on jagatud absoluutseks ja suhteliseks..

Näidustusi nimetatakse absoluutseteks näidustusteks, mis ei jäta muid võimalusi patsientide diagnoosimiseks või raviks. Diagnostilistel eesmärkidel on nimme punktsioon tingimusteta näidustatud:

  • kesknärvisüsteemi nakkushaigused;
  • aju ja selle membraanide kasvajad;
  • likorröa (tserebrospinaalvedeliku leke);
  • traumaatiline ajukahjustus või insult koos kahtlustatava subaraknoidse hemorraagiaga.

Suhtelised, see tähendab diagnostilise protseduuri valikulised näidustused:

  • suurenenud koljusisene rõhk (otseseks mõõtmiseks);
  • demüeliniseerivad haigused (sclerosis multiplex, amüotroofiline lateraalskleroos jne);
  • põletikuline polüneuropaatia;
  • aju ja seljaaju toitvate laevade septiline emboolia;
  • teadmata etioloogiaga raske palavik vastsündinutel ja alla kahe aasta vanustel lastel;
  • hajuvad sidekoehaigused (süsteemne erütematoosluupus, süsteemne sklerodermia jne).

Meditsiinilistel eesmärkidel on ette nähtud punktsioon:

  • rõhu langus seljaaju kanali ja koljuõõnes;
  • ravimite manustamine (antibiootikumid, kemoterapeutikumid);
  • lülisambakanali pneumatization (harv viis epilepsia raskete vormide raviks).

Torke tehakse siis, kui patsient istub või lamab külili. Katsealuse pea on kallutatud rinnale, jalad on põlvedes painutatud ja kõhu lähedal, selg on arsti poole kaarutatud. Lülisamba kaarumise vältimiseks asetatakse alaselja alla väike kindel padi.

Varem ravitakse selja nahka antiseptiga. Torkekoht määratakse, tõmmates kujuteldava joone vaagna moodustavate niudeluu luude ülemise serva tasemele. See telg, mida nimetatakse kristallidevaheliseks jooneks, kulgeb III ja IV nimmelüli vahel. Te saate punktsiooni teha nii selles kohas kui ka ühe selgroolüli vahel või all.

Nimmepiirkonna punktsiooniga seotud kõige levinum müüt on see, et protseduuri ajal võib seljaaju torgata..

See pole nii, kuna see täiskasvanu elutähtis struktuur lõpeb nimmelülide tasemel, see tähendab palju kõrgemal kui punktsiooni tase.

Naha punktsiooni maamärgid on joondatud joodiga. Lokaalanesteesia viiakse läbi 0,5-protsendilise novokaiini lahusega, mis süstitakse kõigepealt intradermaalselt ja seejärel 3-4 cm sügavusele piki tulevast punktsiooni.

Selle protseduuri algoritmi põhietapp on torniga (spetsiaalse vardaga) suletud nõela sisestamine. Hoolika, kuid tugeva liigutusega tutvustab arst vahendit eelnevalt tähistatud punkti. Kui nõel siseneb subaraknoidsesse ruumi, tunneb ta selle "ebaõnnestumist". Pärast seda kogutakse tserebrospinaalvedelik analüüsimiseks (tavaliselt võetakse 2 - 3 ml), nõel eemaldatakse õõnsusest, punktsioonikoht töödeldakse ja suletakse aseptilise sidemega..

Pärast protseduuri vajab patsient puhata. Soovitatav on olla voodis vähemalt 2 - 3 tundi. Mõnel juhul määrab arst mitu päeva voodis veetma. Esimestel päevadel pärast punktsiooni tuleks emotsionaalne stress ja raske tõstmine välistada.

Medulla oblongata

Mõnikord tuleb nimme punktsioonist loobuda, hoolimata selle diagnostilisest ja terapeutilisest väärtusest. Vastunäidustused, nagu ka näidustused, jagunevad absoluutseteks ja suhtelisteks. Absoluutsete (radikaalsete) hulka kuuluvad:

  • raske aju turse;
  • järsult suurenenud rõhk koljuõõnes;
  • suurte suurustega aju mahuline moodustumine;
  • oklusiivne hüdrotsefaalia.

Need patoloogilised olukorrad tähendavad lülisamba membraanide punktsioonist keeldumist, kuna tserebrospinaalvedeliku mahu järsu vähenemise ja rõhu langusega seljaaju kanalis on võimalik aksiaalne kiilumine - tõsine seisund, kui medulla oblongata laskub foramen magnum. Kõige sagedamini põhjustab see patsiendi surma, kuna medulla oblongata on väga õhuke struktuur, mis võib nii kareda mõju tagajärjel surra. Kuna see ajuosa sisaldab iidseid keha elutähtsate tegevuste keskusi, on pärast sissetungimist peaaegu võimatu ellu jääda.

Muud lülisamba punktsiooni vähem ohtlikud (suhtelised) vastunäidustused tehakse siis, kui:

  • furunkuloos ja muud mädased nahahaigused punktsiooni projektsioonis;
  • verehüübimishäired ja seda mõjutavate ravimite võtmine (trombotsüütidevastased ained, antikoagulandid);
  • aju või seljaaju veresoone aneurüsmi rebend;
  • selgroo membraanide subarahnoidaalse ruumi blokaad;
  • Rasedus.

Selle tavapärase protseduuri kahjulikud tagajärjed ilmnevad 1–5 patsiendil 1000-st. Võimalikud on järgmised kõrvaltoimed:

  • aju struktuuride nihestus ja aksiaalne kiilumine (äge või krooniline);
  • meningeaalsete sümptomite ilmnemine ilma ajukelme nakkusliku kahjustuseta (meningismus);
  • tserebrospinaalvedeliku ja ajukelmete infektsioon;
  • Tugev peavalu;
  • lülisamba närvide juurte trauma (seljavalu);
  • verejooks;
  • seljaajuketta trauma ja sellele järgnev song;
  • epidermoidne tsüst;
  • meningeaalne reaktsioon (tserebrospinaalvedeliku koostise muutus vastusena ajukelmeärritusele või ravimite manustamisele ning sellele järgnenud valed testi tulemused).

Nimme punktsioon: selle teostamisel protseduuri käik, ärakiri, tagajärjed

Autor: Averina Olesya Valerievna, MD, PhD, patoloog, Pat. anatoomia ja patoloogiline füsioloogia operatsiooniks.Info ©

Nimmepunktsioon on paljude neuroloogiliste ja nakkushaiguste kõige olulisem diagnostiline meetod, samuti ravimite ja anesteetikumide manustamise üks viisidest. Kaasaegsete uurimismeetodite, näiteks CT ja MRI kasutamine on vähendanud tehtud punktsioonide arvu, kuid spetsialistid ei saa sellest veel täielikult loobuda..

Patsiendid viitavad mõnikord ekslikult tserebrospinaalvedeliku kogumise protseduurile seljaaju punktsioonina, ehkki närvikoe ei tohiks mingil juhul olla kahjustatud ega torganõelale sattuda. Kui see juhtus, siis räägime tehnoloogia rikkumisest ja kirurgi jämedast veast. Seetõttu on õigem nimetada protseduuri seljaaju subaraknoidaalse ruumi punktsiooniks või lülisamba punktsiooniks.

CSF ehk tserebrospinaalvedelik tsirkuleerib ajukelme all ja vatsakeste süsteemis, pakkudes närvikoe trofismi, aju ja seljaaju tuge ja kaitset. Patoloogias võib selle kogus suureneda, provotseerides rõhu suurenemist koljus, infektsioonidega kaasneb raku koostise muutus, hemorraagiatega, selles leitakse verd.

Nimmepiirkonna punktsioon võib olla kas puhtalt diagnostilise iseloomuga, kui arst määrab punktsiooni õige diagnoosi kinnitamiseks või määramiseks, ja terapeutiline, kui ravimid süstitakse subaraknoidsesse ruumi. Järjest enam kasutatakse punktsiooni, et anesteesida kõhu- ja vaagnaelundite operatsioone.

Nagu iga invasiivne sekkumine, on "seljaaju" punktsioonil selge näidustuste ja vastunäidustuste loetelu, ilma milleta on võimatu tagada patsiendi ohutust protseduuri ajal ja pärast seda. Lihtsalt, et sellist sekkumist ei kirjutata ette, aga ka ei ole vaja enneaegset paanikat tekitada, kui arst peab seda vajalikuks..

Millal võib ja miks mitte teha nimme punktsioon?

Nimmepiirkonna punktsiooni näidustused on:

  • Aju ja selle membraanide tõenäoline nakatumine - süüfilis, meningiit, entsefaliit, tuberkuloos, brutselloos, tüüfus jne;
  • Koljusiseste hemorraagiade ja neoplasmide diagnoosimine, kui muud meetodid (CT, MRI) ei anna vajalikku teavet;
  • CSF rõhu määramine;
  • Kooma ja muud tüüpi teadvushäired ilma tüvekonstruktsioonide nihestuse ja läbitungimise märkideta;
  • Tsütostaatiliste ainete, antibakteriaalsete ainete sisseviimise vajadus otse aju või seljaaju membraanide alla;
  • Kontrasti kasutuselevõtt radiograafias;
  • Liigse tserebrospinaalvedeliku eemaldamine ja koljusisese rõhu langus hüdrotsefaalias;
  • Demüeliniseerivad, immunopatoloogilised protsessid närvikoes (sclerosis multiplex, polüneuroradikuloneuritis), süsteemne erütematoosluupus;
  • Seletamatu palavik, kui teiste siseorganite patoloogia on välistatud;
  • Spinaalne anesteesia.

Kasvajaid, neuroinfektsioone, hemorraagiaid, hüdrotsefaaliat võib pidada seljaaju punktsiooni absoluutseteks näidustusteks, sclerosis multiplex'i, luupuse ja seletamatu palaviku korral pole see alati vajalik ja sellest võib loobuda..

Aju koe ja selle membraanide nakkava kahjustusega on seljaaju punktsioonil mitte ainult suur diagnostiline väärtus patogeeni tüübi määramisel. See võimaldab kindlaks teha järgneva ravi olemuse, mikroobide tundlikkuse konkreetsete antibiootikumide suhtes, mis on oluline infektsiooni vastu võitlemise protsessis..

Koljusisese rõhu suurenemisega peetakse seljaaju punktsiooni peaaegu ainsaks viisiks liigse vedeliku eemaldamiseks ja patsiendi päästmiseks paljudest ebameeldivatest sümptomitest ja komplikatsioonidest..

Vähivastaste ravimite sisseviimine otse ajumembraanide alla suurendab märkimisväärselt nende kontsentratsiooni neoplastilistes kasvufookustes, mis võimaldab mitte ainult aktiivsemalt mõjutada kasvajarakke, vaid ka kasutada suuremat annust ravimeid..

Nii võetakse tserebrospinaalvedelik selle rakulise koostise, patogeenide olemasolu, vere lisandite, tuumorirakkude tuvastamise ja tserebrospinaalvedeliku rõhu mõõtmise jaoks selle ringluse radadel ning punktsioon toimub ise ravimite või anesteetikumide sissetoomisega..

Teatud patoloogia korral võib punktsioon põhjustada olulist kahju ja isegi põhjustada patsiendi surma, seetõttu on enne selle määramist võimalikud takistused ja riskid tingimata välistatud.

Nimme punktsiooni vastunäidustused on järgmised:

  1. Aju struktuuride dislokatsiooni nähud või kahtlus selle turse, neoplasmi, hemorraagia ajal - tserebrospinaalvedeliku rõhu langus kiirendab tüvisektsioonide läbitungimist ja võib protseduuri ajal põhjustada patsiendi surma;
  2. Tserebrospinaalvedeliku liikumise mehaanilistest takistustest põhjustatud hüdrotsefaalia (adhesioonid pärast nakkusi, operatsioonid, kaasasündinud defektid);
  3. Vere hüübimishäired;
  4. Purulentsed ja põletikulised nahaprotsessid punktsioonikohas;
  5. Rasedus (suhteline vastunäidustus);
  6. Aneurüsmi rebend pideva verejooksuga.

Nimmepunktsiooni ettevalmistamine

Seljaaju punktsiooni läbiviimise tunnused ja näidustused määravad kindlaks operatsioonieelse ettevalmistuse olemuse. Nagu enne kõiki invasiivseid protseduure, peab patsient läbima vere- ja uriinianalüüsid, tegema vere hüübimissüsteemi uuringu, CT, MRI.

On äärmiselt oluline teavitada arsti kõigist võetud ravimitest, minevikus esinevatest allergilistest reaktsioonidest, kaasnevatest patoloogiatest. Kõik antikoagulandid ja angiagregantid tühistatakse verejooksu ohu tõttu vähemalt nädal ette, samuti põletikuvastased ravimid.

Naised, kellele plaanitakse teha tserebrospinaalvedeliku punktsioon ja eriti röntgenkontrasti uuringute abil, peaksid olema kindlad, et rasedust ei esine, et välistada lootele negatiivne mõju.

Patsient tuleb ise uuringule, kui punktsioon kavandatakse ambulatoorselt, või viiakse ta osakonda, kus teda ravitakse, ravitoas. Esimesel juhul tasub eelnevalt kaaluda, kuidas ja kellega peate koju jõudma, kuna pärast manipuleerimist on võimalik nõrkus ja pearinglus. Enne punktsiooni soovitavad eksperdid vähemalt 12 tundi mitte süüa ega juua.

Lastel võivad nimmepunktsiooni põhjused olla samad haigused kui täiskasvanutel, kuid enamasti on see infektsioonid või pahaloomulise kasvaja kahtlus. Operatsiooni eeltingimus on ühe vanema olemasolu, eriti kui laps on väike, hirmul ja segaduses. Ema või isa peaksid proovima last rahustada ja öelda talle, et valu on üsna talutav ning taastumiseks on vaja uuringuid..

Tavaliselt ei vaja nimme punktsioon üldanesteesiat, piisab kohaliku tuimestuse manustamisest, et patsient saaks selle mugavalt läbi viia. Harvematel juhtudel (näiteks allergia novokaiini suhtes) on punktsioon lubatud anesteesiata ja patsienti hoiatatakse võimaliku valu eest. Kui lülisamba punktsiooni ajal on ajuturse ja selle nihestuse oht, on soovitatav manustada furosemiid pool tundi enne protseduuri.

Lülisamba punktsioonitehnika

Tserebrospinaalvedeliku punktsiooni läbiviimiseks asetatakse uuritav paremal küljel kõvale lauale, alajäsemed tõstetakse kõhu seina külge ja kinnitatakse kätega. Torkeid on võimalik teha istuvas asendis, kuid ka seljaosa tuleks võimalikult palju painutada. Täiskasvanutel on punktsioonid lubatud teise nimmelüli all, lastel selgroo kahjustuste ohu tõttu - mitte kõrgemad kui kolmas.

Nimmepiirkonna punktsioonitehnika pole koolitatud ja kogenud praktiseerija jaoks keeruline ning selle hoolikas järgimine aitab vältida tõsiseid tüsistusi. Tserebrospinaalvedeliku punktsioon hõlmab mitut järjestikust etappi:

  • Ettevalmistav - õde valmistab vahetult enne protseduuri steriilse nõelaga torni, vedeliku kogumiseks mõeldud anumad, millest üks on korgiga steriilne; arst kasutab steriilseid kindaid, mida lisaks pühitakse alkoholiga;
  • Patsient lamab oma paremal küljel, painutab põlvi, abiline lisaks painutab patsiendi selgroogu ja fikseerib selle selles asendis;
  • Operatsiooni abistav õde määrib nõela sisestamise koha nimmepiirkonnas, alustades punktsioonipunktist ja perifeerias, kaks korda joodiga, seejärel kolm korda joodi eemaldamiseks etanooliga;
  • Kirurg mõõdab punktsioonikohta, määrab rinnakelme harja, tõmbab sellest vaimselt selgrooga risti asetseva joone, mis jääb 3 - 4 nimmelüli vahele, punktsiooni saab teha siin või selgroolüli peal ülespoole, neid kohti peetakse ohutuks, kuna seljaaju aine asub sellel tase puudub;
  • Kohaliku anesteesia korral kasutatakse novokaiini, lidokaiini, prokaiini, mida süstitakse naha sisse, kuni pehmed koed on täielikult tuimestatud;
  • Nõel sisestatakse kavandatud punktsioonikohta nahapinnaga täisnurga all oleva lõikega, seejärel õrnalt, kallutades seda kergelt patsiendi pea poole, ettepoole, samas kui arst tunneb kolme nõela tõrget - pärast naha, selgroolüli sideme ja seljaaju kõva membraani läbitorkamist;
  • Kolmas tõrge näitab, et nõel on tunginud alamõõdu ruumi, mille järel südamik eemaldatakse. Sel hetkel võib tserebrospinaalvedelik vabaneda ja kui seda pole, siis sisestatakse nõel sügavamale, kuid väga ettevaatlikult ja aeglaselt, kuna see on seotud koroidi põimiku läheduse ja verejooksu riskiga;
  • Praegu, kui nõel asub seljaaju kanalis, mõõdetakse CSF-i rõhku - spetsiaalse manomeetri abil või visuaalselt vastavalt tserebrospinaalvedeliku voolu intensiivsusele (tavaliselt kuni 60 tilka minutis);
  • Lülisamba punktsiooni tegelik võtmine 2 katseklaasi: pange steriilsesse bakterioloogiliseks analüüsiks 2 ml vedelikku, teises - rakulise koostise, valgu, suhkru jms taseme analüüsimiseks saadetud tserebrospinaalvedelik;
  • Tserebrospinaalvedeliku saamisel eemaldatakse nõel, punktsioonikoht kaetakse steriilse salvrätikuga ja suletakse krohviga..

Täpsustatud toimingute algoritm on vajalik sõltumata näidustustest ja patsiendi vanusest. Kõige ohtlikumate komplikatsioonide risk sõltub arsti toimingute täpsusest ning spinaalanesteesia korral anesteesia määrast ja kestusest..

Torke käigus saadud vedeliku maht on kuni 120 ml, kuid diagnoosimiseks piisab 2–3 ml, mida kasutatakse edasiste tsütoloogiliste ja bakterioloogiliste analüüside jaoks. Torke ajal on punktsioonikohal valu, seetõttu on eriti tundlikele patsientidele soovitatav valu leevendamine ja rahustite kasutuselevõtt..

Kogu manipuleerimise ajal on oluline säilitada maksimaalne liikumatus, seetõttu hoiab arsti assistent täiskasvanuid soovitud asendis ja last hoiab üks vanematest, kes aitab ka beebil maha rahuneda. Lastel on anesteesia kohustuslik ja võimaldab pakkuda patsiendile meelerahu ning arst annab võimaluse tegutseda ettevaatlikult ja aeglaselt.

Paljud patsiendid kardavad punktsiooni, kuna on kindlad, et see teeb haiget. Tegelikkuses on punktsioon üsna talutav ja valu on tunda hetkel, kui nõel tungib läbi naha. Kuna pehmeid kudesid anesteetikumiga "leotatakse", kaob valu, tekib tuimus või puhitus ja siis kaovad kõik negatiivsed aistingud..

Kui punktsiooni ajal puudutati närvijuurt, on vältimatu terav valu, mis sarnaneb ishias esinevaga, kuid neid juhtumeid nimetatakse pigem tüsistusteks kui tavalisteks torketunnetusteks. Suurenenud tserebrospinaalvedeliku koguse ja koljusisese hüpertensiooniga nimmepunktsiooni korral, kuna liigne vedelik eemaldatakse, täheldab patsient leevendust, rõhutunde ja valu järkjärgulist kadumist peas.

Operatsioonijärgne periood ja võimalikud tüsistused

Pärast tserebrospinaalvedeliku võtmist patsienti ei tõsteta, vaid toimetatakse lamavas asendis palatisse, kus ta lamab vähemalt kaks tundi kõhul ilma peata padjata. Kuni üheaastased imikud asetatakse selga tuharate ja jalgade alla asetatud padjaga. Mõnel juhul on voodi pea ots langetatud, mis vähendab aju struktuuride nihestumise riski.

Esimesed paar tundi on patsient hoolika meditsiinilise järelevalve all, iga veerand tunni tagant jälgivad spetsialistid tema seisundit, kuna tserebrospinaalvedeliku voog punktsiooniaugust võib jätkuda kuni 6 tundi. Kui ilmnevad tursete ja ajupiirkondade dislokatsiooni nähud, võetakse kiireloomulised meetmed.

Pärast nimme punktsiooni on vaja ranget voodipuhkust. Kui tserebrospinaalvedeliku väärtused on normaalsed, siis võite 2-3 päeva pärast tõusta. Punktsiooni ebanormaalsete muutuste korral jääb patsient kuni kahe nädala jooksul voodipuhkusele.

Vedeliku mahu vähenemine ja koljusisese rõhu väike langus pärast nimme punktsiooni võivad provotseerida peavalu rünnakuid, mis võivad kesta umbes nädala. See eemaldatakse valuvaigistitega, kuid igal juhul peate sellise sümptomi ilmnemisel oma arstiga nõu pidama.

Tserebrospinaalvedeliku kogumine uuringute jaoks võib olla seotud teatud riskidega ja kui punktsioonialgoritmi rikutakse, suureneb näidustuste ja vastunäidustuste ebapiisavalt põhjalik hindamine, patsiendi tõsine üldine seisund, tüsistuste tõenäosus. Kõige tõenäolisemad, ehkki harva esinevad nimmepunktsiooni komplikatsioonid:

  1. Aju nihe suure tserebrospinaalvedeliku väljavoolu tõttu koos ajutüve ja väikeaju dislokatsiooni ja kiilumisega kolju kuklaluudesse;
  2. Valu alaseljas, jalgades, tundlikkuse halvenemine seljaaju juure trauma korral;
  3. Punktsioonijärgne koleteatoom, kui epiteelirakud sisenevad seljaaju kanalisse (madala kvaliteediga instrumentide kasutamisel on nõelaga mandli puudumine);
  4. Verejooks koos venoosse plexuse, sealhulgas subaraknoidse traumaga;
  5. Nakkus seljaaju või aju pehmete membraanide järgneva põletikuga;
  6. Kui antibakteriaalsed ravimid või radioaktiivsed ained satuvad intratekaalsesse ruumi, esinevad meningiidi sümptomid koos tugeva peavalu, iivelduse, oksendamisega.

Pärast õigesti teostatud nimme punktsiooni on tagajärjed haruldased. See protseduur võimaldab diagnoosida ja tõhusalt ravida ning hüdrotsefaalia korral on see ise üks patoloogia vastase võitluse etappidest. Torkeohtu võib seostada torkega, mille korral on võimalik nakkuse libisemine, veresoonte kahjustused ja verejooks, samuti aju või seljaaju talitlushäired. Seega ei saa nimme punktsiooni pidada kahjulikuks või ohtlikuks, kui näidustusi ja riske hinnatakse õigesti ning järgitakse protseduuri algoritmi..

Nimmepunktsiooni tulemuse hindamine

Tserebrospinaalvedeliku tsütoloogilise analüüsi tulemus on uuringu päeval valmis ning vajadusel bakterioloogiline kultuur ja mikroobide tundlikkuse hindamine antibiootikumide suhtes, vastuse ootamine võib võtta kuni nädala. See aeg on vajalik selleks, et mikroobrakud hakkaksid toitainekeskkonnas paljunema ja näitaksid oma reageerimist konkreetsetele ravimitele.

Tavaline tserebrospinaalvedelik on värvitu, läbipaistev ja ei sisalda punaseid vereliblesid. Selles lubatud valgukogus ei ole suurem kui 330 mg liitri kohta, suhkru tase on umbes pool patsiendi veres sisalduvast. Tserebrospinaalvedelikus on võimalik leida leukotsüüte, kuid täiskasvanutel peetakse normiks kuni 10 rakku μl kohta, lastel on see sõltuvalt vanusest pisut kõrgem. Tihedus on 1,005-1,008, pH on 7,35-7,8.

Vere lisamine tserebrospinaalvedelikku näitab aju limaskesta all olevat hemorraagiat või veresoone vigastamist protseduuri ajal. Nende kahe põhjuse eristamiseks võetakse vedelik kolme mahutisse: hemorraagia korral värvitakse see kõigis kolmes proovis ühtlaselt punaseks ja anuma kahjustuse korral helendab see 1–3 tuubi..

Koos patoloogiaga muutub ka tserebrospinaalvedeliku tihedus. Niisiis, põletikulise reaktsiooni korral suureneb see tänu rakkudele ja valgukomponendile ning vedeliku liigsuse (hüdrotsefaalia) korral väheneb. Halvatuse, süüfilisest põhjustatud ajukahjustuse, epilepsiaga kaasneb pH tõus ning meningiidi ja entsefaliidi korral langeb.

Lahus võib tumedamaks muutuda kollatõve või melanoomi metastaaside korral, pärast eelmist hemorraagiat ajukelme all muutub valgu ja bilirubiini sisalduse suurenemisega kollaseks.

Tserebrospinaalvedeliku hägustumine on väga murettekitav sümptom, mis võib bakteriaalse infektsiooni (meningiidi) taustal näidata leukotsütoosi. Lümfotsüütide arvu suurenemine on tüüpiline viirusnakkuste, eosinofiilide - parasiitide sissetungide, erütrotsüütide - hemorraagia korral. Valgusisaldus suureneb koos põletiku, kasvajate, hüdrotsefaalia, aju ja selle membraanide nakkuslike kahjustustega.

Tserebrospinaalvedeliku biokeemiline koostis räägib ka patoloogiast. Suhkru tase väheneb meningiidi korral ja suureneb insuldi korral, piimhape ja selle derivaadid suurenevad meningokoki kahjustuste korral, ajukoe abstsesside, isheemiliste muutuste ja viiruspõletike korral, vastupidi, väheneb laktaat. Kloriidid suurenevad neoplasmide ja abstsesside moodustumisega, vähenevad meningiidi, süüfilise korral.

Nimmepunktsiooni läbinud patsientide ülevaadete kohaselt ei põhjusta protseduur märkimisväärset ebamugavust, eriti kui seda viib läbi kõrge kvalifikatsiooniga spetsialist. Negatiivsed tagajärjed on äärmiselt haruldased ja patsiendid kogevad protseduuri ettevalmistamise ajal peamist ärevust, samas kui punktsioon ise, kohaliku lokaalanesteesia all, on valutu. Kuu aja möödumisel diagnostilisest punktsioonist võib patsient naasta oma tavapärase eluviisi juurde, kui testi tulemus ei nõua teisiti..

Seljaaju punktsioon

Seljaaju punktsioon on neurokirurgiline diagnostiline meetod, mis põhineb spetsiaalse meditsiininõela viimisel seljaaju keskkanalisse, et saada subaraknoidses ruumis ringlev vedelik. Mõnel juhul kasutatakse protseduuri terapeutilistel ja profülaktilistel eesmärkidel ravimite kohalikuks manustamiseks (näiteks pärast lülisamba neurokirurgilisi operatsioone). Tänu ulatuslikele kogemustele selliste manipulatsioonide läbiviimisel on tänapäeval võimalik tõsiste tagajärgede riski märkimisväärselt vähendada, kuid pärast seljaaju subarahnoidaalse ruumi punktsiooni on endiselt väike komplikatsioonide tõenäosus. Võimalike patoloogiate vältimiseks on protseduuri ajal vaja järgida kõiki arsti ja tema assistentide juhiseid, samuti järgida raviskeemi käsitlevaid soovitusi vähemalt kolm päeva pärast nimme punktsiooni..

Uurimiseesmärgid ja juhised protseduuri määramiseks

Subarahnoidaalse ruumi läbitorkamise peamine eesmärk on tserebrospinaalvedeliku (CSF) saamine mikrobioloogiliste ja biokeemiliste parameetrite edasiseks hindamiseks. CSF on selge värvitu vedelik, mis täidab CSF radu, kaitseb aju mehaanilise stressi eest ja hoiab normaalset koljusisese rõhku. Kõrge ICP-ga patsientidel on liigse vedeliku eemaldamiseks näidustatud subaraknoidaalse ruumi punktsioon ning see toimub erakorralise meditsiinilise abina insultide ja hüdrotsefaalia ennetamiseks, mida nimetatakse ka aju tilgutuseks..

Näidustused

Subarahnoidaalse ruumi läbitorkamise absoluutsed näidustused on selgroo membraanide nakkuslike ja põletikuliste haiguste kliinilised sümptomid, samuti kesknärvisüsteemi mitmesugused autoimmuunsed ja metaboolsed häired. Ependümaalsetes rakkudes toodetava vedeliku keemilise koostise ja reoloogiliste omaduste hindamine on vajalik leukodüstroofiaga patsientide jaoks - raske pärilik haigus, mille korral on mõjutatud aju valgeaine (müeliinkestaga kaetud närvirakkude pikkade silindriliste protsesside kuhjumine). Mõne tüüpi neuropaatiate korral võib arst soovitada ka nimmepunktsiooni, et selgitada kesknärvisüsteemi kahjustuste etioloogilist ja patogeneetilist pilti.

Protseduuri võib näidata ka järgmiste seisundite ja patoloogiate esinemise korral:

  • märkide olemasolu, mis võivad viidata hemorraagiale subaraknoidses ruumis (äge peavalu, tuikamine pea kukla- ja ajalistes osades, krambid, teadvuse halvenemine, korduv oksendamine jne);
  • teiste diagnostiliste meetodite kontrastide kehtestamise vajadus;
  • ICP kiireloomulise vähendamise vajadus;
  • lülisamba, seljaaju, luuüdi ja muude elundite ja kudede pahaloomulised kasvajad, tserebrospinaalvedeliku uuring, mille abil saate haigusest täpsema pildi ja määrata vähihaige edasise juhtimise taktikad;
  • veresoonte septiline ummistus;
  • mõned fibro-sidekoe süsteemsed patoloogiad (Liebman-Sachsi tõbi).

Seljaaju punktsiooni võib kasutada ravimite endolumbaarseks manustamiseks, näiteks kesknärvisüsteemi nakkuslike kahjustuste korral antibiootikumid ja antiseptikumid või mitmesuguste neoplasmide raviks tsütostaatikumid (antineoplastilised ravimid). Samamoodi manustatakse kohaliku anesteesia läbiviimiseks anesteetikume (lidokaiin ja novokaiin).

Alla 2-aastastel lastel võib määratlemata tekkega febriilse sündroomi korral kasutada subaraknoidset ruumi erakorralist punktsiooni, kui see ei mõjuta ravi antibiootikumide, glükokortikoidide ja muude esmavaliku ravimitega, mida kasutatakse mitmesuguste põletikuliste haiguste raviks.

Tähtis! Enamik neuroimaalsetest diagnostilistest meetoditest asendab nimmepunktsiooni täielikult, kuid mõne haiguse, näiteks neuroleukeemia korral saab tserebrospinaalvedeliku koostise ja omaduste uurimisega täieliku kliinilise ja patogeneetilise pildi..

Vastunäidustused

Subarahnoidaalse punktsiooni teostamiseks vajalik absoluutne ja kategooriline vastunäidustus on aju mõne segmendi nihkumine selle teiste struktuuride suhtes, kuna mõõteriistade viimine subaraknoidsesse ruumi põhjustab sel juhul erinevusi tserebrospinaalse rõhu näitajate vahel ja võib põhjustada patsiendi äkksurma otse operatsioonilaual..

Järgmisi suhtelisteks peetavate vastunäidustuste olemasolul kaalutakse ja hinnatakse hoolikalt kõiki võimalikke riske ja nende suhet kavandatava kasu vahel:

  • nakkuslikud ja pustuloossed nahahaigused nimmepiirkonnas (furunkuloos, karbunkuloos, seenhaigused jne);
  • selgroolüli, lülisamba kanali ja seljaaju kaasasündinud anomaaliad, väärarengud ja defektid;
  • vere hüübimise rikkumine;
  • varem läbi viidud subarahnoidaalne blokaad.

Nende vastunäidustuste olemasolul, mida enamik neurokirurge ja neurolooge peab tinglikuks, lükatakse protseduur edasi, kuni olemasolevad piirangud ja haigused on kõrvaldatud. Kui see pole võimalik ja diagnoosimine tuleb kiiresti läbi viia, on oluline arvestada kõigi võimalike riskidega. Näiteks nakkuslike nahahaiguste korral punktsioonikohas pärast punktsiooni määratakse patsiendile antibiootikumid ja laia toimespektriga antimikroobsed ained, et vältida keha sisemiste kudede nakatumist ja põletikuliste reaktsioonide teket..

Aksiaalse läbitungimise risk protseduuri ajal

Aksiaalset (tserebellaarset-tentoorset) kiilu nimetatakse aju alandamiseks foramen magnumiks, mis on kolju luude loomulik avaus. Kliiniliselt väljendub patoloogia kooma, kangete kaelalihaste ja äkilise hingamisseiskuse ilmnemisega. Kiirabi puudumisel ilmneb ajukoe äge isheemia ja hüpoksia ning inimene sureb. Kiilussündroomi vältimiseks protseduuri ajal kasutab arst kõige õhemat nõela ja tõmbab minimaalse vedelikukoguse, mis on vajalik tserebrospinaalse rõhu järskude muutuste vältimiseks.

Aksiaalse kiilumise maksimaalseid riske täheldatakse järgmiste patoloogiate esinemisel:

  • hüdrotsefaalia 3-4 kraadi;
  • suured neoplasmid;
  • tugevalt suurenenud ICP näitajad (erinevus tserebrospinaalvedeliku rõhu ja atmosfäärirõhu vahel);
  • tserebrospinaalvedeliku patentsuse rikkumine.

Nende nelja teguri juuresolekul on aju äkilise kaasamise oht maksimaalne, seetõttu on need patoloogiad enamikul juhtudel nimmepunktsiooni absoluutsed vastunäidustused..

Kuidas on protseduur?

Nimmepiirkonna punktsiooniprotseduuri läbinud patsientide hirm võib tekkida patsiendi vähese teadlikkuse korral nimme punktsiooni tunnustest ja väärast arusaamast selle läbiviimise protseduurist..

Kus tehakse nimmepunktsiooni??

Nimmepunktsioon on meditsiiniline protseduur, mis nõuab aseptiliste reeglite ranget järgimist. Sel põhjusel viiakse sellised manipulatsioonid läbi operatsioonitoas ja patsient paigutatakse üheks päevaks neurokirurgia osakonna neuroloogilisse haiglasse. Päevahaiglas on lubatud punktsiooni teha: tüsistuste puudumisel lubatakse patsiendil koju minna 2–4 ​​tundi pärast punktsiooni.

Treening

Enne protseduuri läbimist peab patsient allkirjastama teadliku nõusoleku meditsiinilisteks manipulatsioonideks ja läbima vajaliku läbivaatuse. Enne nimmefunktsiooni täitmist kohustuslike diagnostiliste miinimumide loend sisaldab:

  • funduse uurimine (koljusisese rõhu suurenemise võimalike sümptomite tuvastamiseks);
  • aju ja seljaaju kompuutertomograafia, et välistada kasvajate moodustised ja hüdrotsefaalia;
  • üldine vereanalüüs (kui tuvastatakse trombotsüütide puudus, on vajalik ravimi korrigeerimine).

Kui patsient võtab ravimeid antikoagulantide rühmast (vere vedeldamine ja selle voolavuse suurendamine), tuleb ravi katkestada 72 tundi enne ettenähtud protseduuri.

Torkepoos

Klassikaliseks ja kõige tõhusamaks nimmepunktsiooni positsiooniks peetakse positsiooni, kus inimene asub operatsioonilaua serval (tema küljel), surudes puusa- ja põlveliigestest painutatud jalad kõhtu. Pea peaks olema ka ettepoole kallutatud (lõug ulatub põlvede poole). See asend võimaldab selgroolülide vahel tekkivate vaheliste ruumide maksimaalset laienemist ja hõlbustab nõela läbimist seljaaju kanalisse.

Mõnel juhul on nõela sisestamine lamavasse asendisse keeruline, kui seljas on palju rasva. Sellistes olukordades viiakse manipulatsioonid läbi istuvas asendis: patsient istub laua või diivani serval, asetab jalad spetsiaalsele alusele, ületab käsi rinna piirkonnas ja langetab pea neile..

Nõelte sisestamise tehnika

Torke teostamiseks kasutatakse spetsiaalset jäiga vardaga õllenõela, mida kasutatakse torukujuliste instrumentide (südamiku) aukude sulgemiseks. See sisestatakse L3-L4 või L4-L5 tasemel spinousprotsesside vahelisse ruumi. Lastel asub seljaaju pisut madalamal kui täiskasvanutel, seetõttu tehakse punktsioon rangelt L4-L5 tasemel. Kriteeriumiks, et nõel on jõudnud subaraknoidsesse ruumi, on "ebaõnnestumise" tunne (instrument lastakse tühja õõnsusse). Kui kõik tehti õigesti, hakkab nõelast tühjenema selge vedelik - tserebrospinaalvedelik.

Enne punktsiooni algust töödeldakse nahka punktsioonikohast 15–25 cm raadiuses joodi alkoholilahusega. Subarahnoidaalne punktsioon ei vaja üldnarkoosi ja see viiakse läbi kohaliku tuimestuse all, mille jaoks süstitakse nõela edasiarendamise ajal regulaarsete intervallidega lokaalanesteetikumi (enamasti on see 0,25% novokaiini lahus)..

Uurimistöödeks võetakse tavaliselt 1-2–10 ml tserebrospinaalvedeliku proov, mis asetatakse kohe kolme katseklaasi, mille järel uuritakse selle keemilist koostist, reoloogilisi omadusi ja mikrobioloogilisi näitajaid.

Nimmepunktsiooniga seotud riskid

Pärast tserebrospinaalvedeliku kogumist töödeldakse punktsioonikohta 4% kolloksüliini lahusega, mis on lahjendatud etanooli ja dietüüleetri segus, ja suletakse steriilse vatiga. 2 tunni jooksul peaks patsient olema punktsiooni teinud arsti järelevalve all lamavas asendis (rangelt allapoole suunatud). Patsiendil on keelatud laua tagant või diivanilt tõusta, selili ümber pöörata, ülakeha tõsta, jalgu riputada. Mõnes asutuses on voodipuhkus ette nähtud 24 tunniks, kuid Euroopa kliinikutes peetakse seda lähenemisviisi ebapraktiliseks ja õigustamatuks ning patsiendil lubatakse koju minna 3-4 tunni jooksul pärast punktsiooni..

Millised kõrvaltoimed võivad olla??

Tavalised kõrvaltoimed, mis ei viita kahjustatud punktsioonitehnikale või tüsistustele, on järgmised:

  • peavalu;
  • suurenenud nõrkus;
  • pearinglus;
  • iiveldus ja oksendamine;
  • valu punktsioonipiirkonnas ja muudes seljaosades;
  • urineerimise ja roojamise raskused.

Sellised sümptomid sisalduvad punktsioonijärgse sündroomi kompleksis, võivad püsida 7-15 tundi (harvemini - kuni 1-3 päeva) ja on seljaaju membraanide ärrituse tagajärg. Sellised kõrvaltoimed ilmnevad kõige enam ebastabiilse närvisüsteemi ja neuroloogiliste patoloogiatega inimestel..

Tähtis! Kui peavalud ja muud murettekitavad nähud, mis ilmnevad kohe pärast nimme punktsiooni, ei kao 72 tunni jooksul või intensiivistuvad päev pärast punktsiooni, peate viivitamatult minema haiglasse ja välistama võimalikud tüsistused.

Tüsistuste oht

Komplikatsioonid pärast seljaaju punktsiooni, ehkki haruldased, siiski juhtuvad. Need sisaldavad:

  • epiduraalne hematoom;
  • alajäsemete parees, paresteesia ja halvatus;
  • hemorraagia subaraknoidses ruumis;
  • selgroolülide periosteumi või selgroo lihas-ligamentoosse aparatuuri kahjustus;
  • nimmelülide äge osteomüeliit (mädane põletik), mis on asepsise reeglite rikkumise tagajärg;
  • verejooks;
  • epidermoidne tsüst.

On teada juhtumeid, kus nõela edasiliikumisel on selgroolülide ketaste kahjustuste tagajärjel tekkinud selgroolülide herniad, seetõttu on protseduuri läbiviimiseks soovitatav kasutada ainult õhukesi kuni 8,7 cm pikkuseid nõelu ja tüve kuni 22 G.

Tüsistuste riski vähendamiseks on protseduuri ajal vaja õigesti käituda: ärge liikuge, proovige võimalikult palju seljalihaseid lõdvestada ja järgige teisi meditsiinitöötajate soovitusi. Pärast punktsiooni on oluline jälgida õrna režiimi, vältida suurenenud füüsilist pingutust, ärge painutage üle, ärge tehke järske liigutusi ja ärge tõstke raskusi. Oluline on alkohoolsete jookide täielik välistamine, eriti punktsioonijärgse sündroomi ilmingutega, kuni tervislik seisund stabiliseerub.

Tulemuste dekodeerimine

Tavaliselt on tserebrospinaalvedelik mõõduka viskoossusega, läbipaistva ja värvitu struktuuriga. Juba enne analüüsi hindab arst tserebrospinaalvedeliku väljanägemist, lisandite (näiteks vere) olemasolu selles, vedeliku konsistentsi ja selle voolukiirust. Tavaliselt peaks tserebrospinaalvedelik vabanema kiirusega 20–60 tilka minutis. Nendest näitajatest kõrvalekaldumine võib näidata põletikulisi protsesse, neoplastilisi haigusi või ainevahetushäireid (näiteks leukodüstroofia).

Tserebrospinaalvedeliku normaalväärtused ja võimalikud kõrvalekalded

ParameeterNormIndikaatorit suurendatakse (võimalikud põhjused)Indikaator langetatud (võimalikud põhjused)
Tserebrospinaalvedeliku tihedus1.005-1.008Kõik seljaaju põletikulised (sealhulgas nakkuslikud ja mädased) haigusedLiigne vedelik (hüdrotsefaalia võimalikud nähud)
PH tase (happesus)7,3-7,8Neurogeenne süüfilis, epilepsia, närvisüsteemi orgaanilised kahjustusedAju ja selle membraanide põletik
Valk0,44 g / lNeuroinfektsioonid, aju- ja seljaaju mitmesugused ajukelmepõletikud ning mitmesugused struktuurid, hüdrotsefaalia, pahaloomulised kasvajadNeuropaatia
Glükoos2,3-4,0 mmol / l

LöögidMeningiit ja meningoentsefaliit
Piimhappe soolad1,0-2,5 mmol / lAju ja selle membraanide põletik patogeensete bakteritega nakatumise taustal ja kesknärvisüsteemi põletikulised patoloogiadViiruslik tserebrospinaalne meningiit
Vesinikkloriidhappe soolad115-135 mmol / lNeoplasmid ja mäda kogunemine koljuõõndeAju pehmete membraanide põletik, neurogeenne süüfilis, brutselloos

Tserebrospinaalvedeliku hägustumine näitab leukotsüütide rakkude suurenenud infiltratsiooni ja tumekollane värv näitab nahavähi võimalikke metastaase.

Video - nimme punktsioon

Seljaaju punktsioon on tõhus terapeutiline ja diagnostiline neurokirurgiline protseduur, mis on suure usaldusväärsuse ja teabesisaldusega kesknärvisüsteemi mitmesuguste haiguste kahtluse korral. Praeguseks on selliste manipulatsioonide läbiviimisel kogunenud piisavalt praktilisi kogemusi ja võimalike komplikatsioonide oht on viidud miinimumini, nii et te ei peaks kartma nimmepunktsiooni. Kõik toimingud tehakse kohaliku tuimastuse all ja patsient ei tunne protseduuri ajal valu, välja arvatud esialgne ebamugavustunne süstimise enda tagajärjel.

Ravi - kliinikud Moskvas

Valige arvustuste ja parima hinna põhjal parimate kliinikute hulgast ja tehke kohtumine

Artiklid Umbes Selg

Kas puue on tingitud 3. astme artroosist? Hindamiskriteeriumid

Patsiendil, kellel on diagnoositud 3. astme artroos, on õigus puudele, kuna me räägime kroonilisest haigusest, mille arenguga inimene kaotab võimaluse end igapäevaelus täielikult teenida..

Kuidas siduda jalad, jalg, põlv, pahkluu

Pööratav jalaside Jala ümber tehakse vahetult pahkluu kohal 1-2 pööret. Sidet kantakse jala ümber nii, et see kataks selle küljed, kanna ja varbaotsad. Tehke 2-3 pööret jala ümber horisontaaltasapinnas. Sidumist jätkatakse vertikaalsel tasapinnal, liikudes hüppeliigesest sõrmeotsteni, samal ajal kui iga järgmine ring peaks eelnevaga kattuma kolmandiku võrra.. Sidemega kinnitatakse jalg tagaküljele.